Fascitis Necrozante en paciente diabética

Sábado 25 de octubre del 2008

Caso Clínico

Tutor: Dr. Byron Nuñez Freile

Infectólogo, Coordinador del Comité de Infectología del Hospital Carlos Andrade Marín (Quito-Ecuador)

Autores: Juan Pablo Escobar, Byron Galarza

Introducción

Es una infección rápidamente progresiva, afecta piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial; y ocasionalmente la fascia profunda. Produce necrosis y severa toxicidad sistémica. Es producida por el estreptococo beta hemolítico del grupo A por sí solo, o puede ser por flora polimicrobiana entre bacterias aerobias y anaerobias. Su epidemiología anual es de 3.5 casos por 100.000 personas (70 casos aproximados en Quito). Tiene una fatalidad aproximada de un 24%. La terapia antibiótica sola se asocia a una tasa de mortalidad cercana al 100%, por lo que se requiere siempre una evaluación por parte de cirugía. Existen factores predisponentes endógenos tales como diabetes, nefropatías, inmunosupresión, drogas IV y desnutrición. Entre los factores exógenos tenemos inyecciones, trauma y cirugía. Se localiza principalmente en extremidades, abdomen y periné. Sus manifestaciones clínicas son dolor, edema, eritema, ampollas y bulas con liquido café claro (sin olor en infección por estreptococo y fétidas en anaerobios), la coloración inicial es rojo vinosa, luego blanca, azul y finalmente negra, fiebre, hipotensión, taquicardia, crepitación de la piel y shock. Si diagnóstico es a través de gram, cultivo, Rx y eco. (1)

Reporte de caso

Paciente femenina de 56 años de edad ingresa procedente de otro centro médico donde presentó hiporexia y baja de peso (20/09/08) por lo que fue administrada vitamina por vía intramuscular, la misma que es inyectada a nivel del glúteo derecho. Dos días posteriores a dicha inyección presenta signos de inflamación (calor, dolor, tumor y rubor), que desencadenan en impotencia funcional y edema generalizado de miembro inferior derecho. También la glucosa fue valorada pero no pudo ser cuantificada por el glucotest; por lo que acude a emergencias del HCAM donde presenta valores de glucosa: 651mg/dL, urea 213 mg/dL, creatinina 6.9 mg/dL, GB: 24600/mm³ con 94% de segmentados, EMO: proteinuria, glucosuria y acidosis más acidemia metabólica. Es ingresada al HCAM el 22/09/08 y dos días después sometida a limpieza quirúrgica y fasciotomía de MID con los siguientes hallazgos, crepitación de tejidos blandos, fascia necrótica, liquido seropurulento escaso, salida de gas por la incisión, músculos de buen aspecto y sangrado de 100cc. El 28/09/08 se complica con deterioro conciencia e hipotensión por septicemia cutánea y es ingresada a UCI. Actualmente por probable presencia de flora polimicrobiana se decide ampliar cobertura antibiótica dirigida a anaerobios.

APP:

• DM tipo II diagnosticada hace 20 años (insulina cristalina 3 UI BID)
• Insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis desde hace tres meses (trisemanal)
• Ceguera diagnosticada hace 5 meses por retinopatía diabética

Examen Físico: FC: 80/ min, FR: 24/ min, TA: 70/50 (UCI)

Evidencia de tumefacción a nivel de glúteo derecho.

Hemocultivo: E.coli + y Estafilococo Aureus meticilino resistente, + por lo que recibió; Cefepime 1 gr, Imipenem 500 IV c/12 h y vancomicina 1gr IV c/12h respectivamente

Discusión

Esta patología es una infección severa de piel y tejidos blandos, que requiere de una cirugía mayor. El diagnóstico temprano a menudo es difícil, pero es esencial para un buen pronóstico, para lo cual se establecido una biopsia de tejido por congelación que es fundamental principalmente en estadíos tempranos. La infección es causada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, pero no se debe descartar la probabilidad de una infección polimicrobiana con participación de la flora de la piel como cocos aerobios gram + (Estafilococo aureus), bacilos aerobios gram - (E. coli, Klebsiella y Seudomona) y bacterias anaeróbicas como bacteroides y clostridium. El tratamiento de elección para fascitis necrozante es el procedimiento de fasciotomia y desbridamiento temprano (2).

Conclusión

La fascitis necrozante para una mejor manejo y pronóstico, requiere una sospecha temprana, un diagnóstico precoz, y un tratamiento médico - quirúrgico inmediato.

Bibliografía

(1) Rodríguez, P. et. al. Fascitis Necrotizante. V 13 (1 - 2): 47 – 53. http://bvs.sld./revistas/ort/vol13_1-2_1999/ort071-299.pdf. Fecha de publicación: 2001. Fecha de obtención: 25 de Octubre del 2008.

2) Smuszkiewicz, P. et.al. Late diagnosed necrotizing fasciitis as a cause of multiorgan dysfunction syndrome: A case report. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18721475?ordinalpos=20itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum V 49 (60 - 355). Fecha de publicación: 23 de Agosto del 2008. Fecha de obtención: 25 de Octubre del 2008